Edad en la que fue diagnosticado
¿Cómo se enteró del programa? *
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¿Qué tipo de Hemofilia le diagnosticaron?
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Tipo A
Tipo B
¿Qué tipo de trastorno de coagulación en sangre tiene?
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Hemofilia Congénita con inhibidores
Hemofilia Adquirida
Trombastenia de Glanzmann
Deficiencia de Factor 7
Tipo de diabetes
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Tipo 1
Tipo 2
¿Tiene seguro privado?
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SI
NO
¿Cuál es su seguro médico?
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¿Es la primera vez que le prescriben insulina?
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Sí
No
¿Qué otra insulina utilizaba antes de utilizar su producto Novo Nordisk®?
¿Cuál fue la razón que le dio su médico para cambiarlo de insulina basal?
¿Cuánto tiempo tiene insulinizado? (Meses)
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0 – 3 meses
4 a 6 meses
7 a 12 meses
Más de 12 meses
¿Cuál es la razón que le dio su médico para insulinizarlo?
¿Quién le aplica la insulina?
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Auto-aplicación
Cónyuge
Hijo(a)
Cuidador
Otro
¿Usa Monitor continuo de glucosa (MCG) o Glucómetro capilar?
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Monitor continuo de glucosa
Glucómetro capilar
Otro
De usar Monitor de glucosa capilar, ¿cuál es el TER (tiempo en rango) del último mes?
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> 70% (en verde, 70-180mg/dL)
< 25% (en naranja, >180 mg/dL)
< 5% (en amarillo, >250 mg/dL)
< 4% (rosa, <70 mg /dL)
< 1% (rojo, <54 mg / dL)
¿Está utilizando plan de acumulación de puntos en la farmacia?
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Sí
No